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椎间盘“一站式”诊疗中心知识堂

一、什么是腰椎间盘突出症?
腰椎间盘突出症是一个多发病、常见病,它主要因腰椎间盘劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出等,刺激或压迫脊神经、脊髓等引起的一系列症状群。可归于中医学“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”等范畴。
椎间盘位于相邻两椎体之间,由内、外两部分构成,内部为髓核,是一种富有弹性的胶状物质,有缓和冲击的作用。外部为纤维环,由多层呈环状排列的纤维软骨环组成,围绕在髓核的周围,可防止髓核向外突出。
美国骨科医师学会对腰椎间盘病变的命名作了如下定义:
①椎间盘正常: 椎间盘无退变,所有椎间盘组织均在椎间盘内。
②椎间盘膨出: 椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围,椎间盘组织没有呈局限性突出。
③椎间盘突出: 椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连,其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部。
真人平台网 ④椎间盘脱出: 移位椎间盘组织的直径大于基底连续部,并移向于椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙,并通过此裂隙位于椎管内。

二、腰椎间盘突出症常见诱发因素:
①突然的负重或闪腰是形成纤维环破裂的主要原因
②腰部外伤使已退变的髓核突出
③姿势不当诱发髓核突出
④腹压增高时也可发生髓核突出
⑤受寒与受湿寒冷或潮湿可引起小血管收缩肌肉痉挛使椎间盘的压力增加也可能造成退变的椎间盘担裂外在因素为负重过大或快速弯腰侧屈旋转形成纤维环破裂或腰部外伤日常生活工作姿势不当也可发生腰椎间盘突出。
临床表现:
腰椎间盘突出症的典型症状是腰痛及下肢放射性疼痛。但由于髓核突出的部位、大小、椎管管径、病理特点、机体状态及个体敏感性等不同,临床表现也有一定差异。
(1)腰痛: 95%以上的腰椎间盘突出症患者有此症状。患者自觉腰部持续性钝痛,平卧位减轻,站立加剧,一般情况下尚可忍受,腰部可适度活动或慢步行走,另一种为突发的腰部痉挛样剧痛,难以忍受,需卧床位息,严重影响生活和工作。
(2)下肢放射痛: 80%患者出现此症,常在腰痛减轻或消失后出现。表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺激或麻木感,直达足底部。重者可为、由腰至足部的电击样剧痛,且多伴有麻木感。
(3)下肢麻木、冷感及间歇性跛行: 肢体麻木多与疼痛伴发,少数患者可表现为单纯麻木,有少数患者自觉下肢发冷、发凉。主要是因为椎管内的交感神经纤维受到刺激所至。间歇性跛行的产生机理及临床表现与腰椎管狭窄相似,主要是由于髓核突出的情况下可出现继发性腰椎管狭窄症的病理和生理学症状。
(4)马尾神经症状: 主要见于中央型髓核脱出症,临床上较少见。可出现会阴部麻木、刺痛,大小便功能障碍。女性可出现尿失禁,男性可出现阳萎。严重者可出现大小便失控及双下肢不全性瘫痪。

三、腰椎间盘突出症的诊断:
有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者发病前有慢性腰痛史。
(1)常发生于青壮年。
(2)腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。
(3)脊柱侧弯,腰椎生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰部活动受限。
(4)下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌内萎缩直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱。
真人平台网 (5)X线摄片检查: 脊柱侧弯,腰生理前凸消失,相邻边缘有骨赘增生。CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

四、腰椎间盘突出症的分型:
根据患者的不同年龄、椎间盘各组成部分、小关节及相应椎体形态的变化及其发展过程各有不同,每个患者的临床症状和体征以及影像学的变化也各不相同,结合病因病理、临床表现、影像学特征可分为四个类型。
(一)青少年型(软骨板破裂型)
1.多有明显的外伤史,腰部为各种运动的应力集中点,在过度扭曲、牵拉、顿挫或冲击应力作用下易发生此类损伤。
2.伤后腰背痛是主要症状,腰部及下肢活动障碍较疼痛更明显。伤后继续坚持运动或正常生活,往往在几天或几周后逐渐出现下肢串痛,双下肢串痛较单侧串痛多见。
3.腰姿异常和直腿抬高试验受限明显,为少年患者的特点,表现为腰曲平直、反张及侧弯。
4.X线侧位片显示腰椎生理前突消失,患椎椎体后下缘粗糙不平、后下角模糊不清,有时出现小骨片阴影,CT或MRI扫描可见到撕裂的软骨或骨片阴影。
(二)弹力型(弹力突出)
1.青壮年多见,发病多与跌、扑、闪、扭有关。
2.发病急,症状重,多数先有急性腰痛,腰活动受限,转侧困难,动则加重,几天或几周后出现下肢放射性疼痛,单肢串痛多于双侧串痛。
3.咳嗽征常为阳性,抗痛性腰椎侧弯,定向性腰活动受限。
4.X线正位显示腰椎侧弯、骨盆倾斜、患椎偏歪或旋转。X线侧位显示患椎间隙前后平直或后宽前窄,但椎间隙高度正常。
CT扫描显示边缘整齐的突出块影。
(三)退变失稳型
1.中年人多见,往往在轻微的不随意的小动作情况下发病,突然腰痛,腰肌痉挛,在某种姿势下不敢活动。
2.沿坐骨神经放射性疼痛,疼痛的强度随纤维环破裂的程度,突出物的大小、形态及部位而定。
3.症状特点是出现下肢放射痛以前多有慢性复发性腰痛,有时出现双下肢交替性放射痛,脊柱外形变化较轻,腰椎侧突的方向时有变化。
4.X线显示患椎间隙变窄,椎体终板缘骨密度增高(软骨板退变),立位前屈后伸时病椎间隙开闭程度较大,椎体向前或向后滑移,正位显示患椎向左或向左旋转移位,棘突旋离中轴线,小关节不对称。
CT扫描显示关节突错位、不对称,椎间盘纤维环呈不规则的破裂和弥漫性的向周围膨隆,有时表现为髓核碎片挤入椎管。
(四)增生狭窄型
1.中老年人发病率高。
2.腰腿痛病史长,常为轻重不等的反复发作,疼痛程度较轻,下肢麻木,胀、沉、酸、困的感觉较明显,气候变化、精神及身体疲劳时加重。
3.间歇性神经性跛行为该型的症状特点,晨起时腰部发僵,活动后稍好转。步行或久立后下肢麻木及放射痛,蹲下或坐位休息后好转可以继续步行,但不久,又出现下肢麻木及串痛。
4.腰部曲线的改变较固定,常有代偿性腰形异常。
5.主观症状多于客观体征,如直腿抬高试验阳性率较低。
6.X线显示患椎间隙变窄较明显,椎体边缘硬化骨赘形成,有时出现破裂或向椎管内突出的椎间盘组织部分骨化。椎间小关节突增生内聚,黄韧带肥厚、钙化。椎管或侧隐窝变形或狭窄。
真人平台网 CT或MRI检查可清楚显示椎间盘各成分的退变程度及其对椎管的影响程度。

五、腰椎间盘突出症的治疗:
腰椎间盘突出症的治疗主要分为保守治疗和手术治疗:
一、保守治疗: 对于首次发病、症状较轻以及年迈体弱的患者,或施术局部有其他病变者,或有手术或麻醉禁忌证,或拒绝手术者,可采取以下治疗措施:
1、卧床休息:急性期患者应首先卧硬板床休息3~5天,同时应排除腰椎骨折、肿瘤、结核等症。2、药物治疗(中药、西药) 3、针灸治疗 4、推拿治疗 5、小针刀疗法 6、物理治疗 7、封闭疗法 8、牵引疗法
二、手术治疗包括微创手术和常规手术治疗
(一)微创治疗适应症:
1. 腰痛伴下肢放射痛或腰椎间盘突出引起的下肢痛。
2.有客观证据显示腰椎间盘突出是腰腿痛的原因,包括直腿抬高试验阳性,加强试验阳性;影像学检查证实(包括X线、MRI、CT、椎间盘造影)。
3.属于包含型椎间盘突出(纤维环完整)。
4.椎间盘高度不能<70%正常椎间盘高度。
5.经其他保守治疗(如药物、理疗或硬膜外腔注射等疗法),效果不佳者。
(二)常规手术治疗适应症:
1.症状比较严重,影响工作和生活,经过非手术治疗无效,或者是症状比较严重,不能接受牵引,按摩等非手术治疗。
2.有广泛的肌肉瘫痪的,感觉减退以及马尾神经损害的患者(如鞍区感觉减退及大小便功能障碍等),有完全或者部分瘫痪的患者,这类患者都属于中央型突出,或是纤维破裂,髓核块脱入椎管,形成对马尾神经广泛压迫,应尽早手术。
3.伴有严重间歇性跛行,多同时有椎管狭窄症,或者X线平片以及CT图像显示椎管狭窄的患者,非手术治疗不能奏效,均适宜尽早手术治疗。
4.合并腰椎狭部不连,以及脊椎滑脱的患者,手术找出病变髓核组织,同时做对策椎板以及棘突间植骨融合术。.
真人平台网 5.反复发作的中青年患者,为使其尽早恢复劳动能力,可以适当放宽手术指证.对老年以及体弱的患者手术适应症要从严掌握。








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